Sau 1 năm thực hiện Luật BHYT, nhiều vướng mắc phát sinh đã được Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam và các cơ quan liên quan bàn biện pháp tháo gỡ. Tuy vậy, đến nay vẫn còn một số vướng mắc chưa được giải quyết... Theo Vụ BHYT, Bộ Y tế: Hiện nay, việc cấp thẻ, đổi thẻ BHYT còn chậm trễ, sai sót về tên, giới tính, địa chỉ. Tình trạng cấp thẻ sai đối tượng (trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ khám, chữa bệnh (KCB) người nghèo). Thẻ KCB miễn phí không thu hồi nên một số trẻ em dưới 6 tuổi vẫn đi KCB bằng cả 2 loại thẻ (thẻ KCB miễn phí và thẻ BHYT), gây khó khăn cho cơ sở KCB trong công tác thống kê, thanh toán chi phí KCB của trẻ; hiện tượng lập danh sách không đúng đối tượng vẫn còn xảy ra tại một số địa phương. 

 

Bên cạnh đó, số đối tượng chính sách xã hội, người cao tuổi, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi... ngày càng lớn, nhưng mức hỗ trợ mệnh giá BHYT còn thấp so với chi phí của bệnh viện; cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực tuyến cơ sở, vùng miền núi, vùng khó khăn còn chưa đáp ứng được yêu cầu nên chất lượng dịch vụ cung cấp cho các đối tượng này còn chưa cao, ảnh hưởng đến khả năng cân đối của quỹ BHYT. 

 

Ngoài ra, trong công tác KCB BHYT, tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc vẫn chưa được kiểm soát... Kết quả thanh tra, kiểm tra của ngành BHXH tại một số tỉnh, TP mới đây cho thấy, việc phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật tại một số cơ sở KCB chưa đúng quy trình, quy định. Việc chỉ định sử dụng thuốc chưa hợp lý, nhất là thuốc hạn chế sử dụng, thuốc phải hội chẩn trước khi sử dụng; phổ biến việc sử dụng thuốc kháng sinh và phối hợp nhiều loại kháng sinh phổ rộng thế hệ mới, đẩy giá thành điều trị lên cao nhưng kém hiệu quả, gây lãng phí. Một số cơ sở y tế thanh toán dịch vụ kỹ thuật cao hơn giá quy định (thu thêm tiền của người bệnh đối với kỹ thuật CT scanner, tán sỏi ngoài cơ thể…). Theo thống kê, tiền thuốc chiếm tới 50 - 60% chi phí KCB, nhưng lâu nay BHXH Việt Nam vẫn phải “bó tay” trước việc quản lý giá thuốc tại các cơ sở y tế. Theo BHXH, dù là cơ quan quản lý quỹ và chi trả chi phí thuốc, nhưng BHXH Việt Nam không có vai trò gì trong đấu thầu thuốc và cung ứng thuốc dẫn đến việc thanh toán giá thuốc không đúng với giá trị thực tế. 

 

Bộ Y tế cho rằng: Mô hình tổ chức hệ thống BHYT như hiện nay (không chuyên nghiệp, phân tán, chồng chéo) hạn chế việc tổ chức thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT. Theo Luật BHYT, Bộ Y tế có trách nhiệm xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT, nhưng việc thực hiện có nhiều khó khăn như: Bộ Y tế được giao quản lý Nhà nước về BHYT, nhưng không chỉ đạo, quản lý trực tiếp hệ thống tổ chức thực hiện, không quản lý kinh phí, không tham gia duyệt quyết toán, không có đủ thông tin, số liệu để tổng hợp, phân tích, đánh giá và ra quyết định, chính sách. Trong khi Bộ trưởng Bộ Tài chính là Chủ tịch Hội đồng Quản lý BHXH Việt Nam có chức năng chỉ đạo và giám sát thu - chi, quản lý, sử dụng quỹ BHYT của BHXH. 

Bên cạnh đó, sự phối hợp giữa sở y tế và BHXH các tỉnh trong thực hiện nhiệm vụ quản lý Nhà nước về BHYT tại địa phương còn hạn chế, nảy sinh nhiều vướng mắc không thể giải quyết được. Nguyên nhân là do UBND các tỉnh, TP thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT ở địa phương, nhưng không điều hành được cơ quan BHXH tỉnh, TP và T.Ư trong việc thu phí, phát hành thẻ, thanh toán chi phí KCB, tuyên truyền về BHYT vì các hoạt động này do cơ quan BHXH tỉnh, TP chỉ đạo theo ngành dọc. Việc thực hiện quy định cùng chi trả chi phí KCB ở một số địa phương còn khó khăn nhất là với nhóm người nghèo, người mắc bệnh mãn tính. 

Ðặc biệt, vướng mắc trong thanh toán BHYT cho các trường hợp tai nạn giao thông do khó khăn trong việc xác định tình trạng vi phạm pháp luật về an toàn giao thông. Vấn đề này chưa có sự thống nhất giữa các cơ quan có liên quan giải quyết kịp thời, mặc dù đã được đề cập ngay sau khi triển khai Luật BHYT (từ 1/7/2009). Bộ Y tế đã có văn bản đề nghị thanh toán cho nạn nhân bị tai nạn giao thông, văn bản đã gửi đi được 2 tháng nhưng đến nay Bộ Tài chính vẫn chưa hồi âm? 

Nhằm kịp thời tháo gỡ những vướng mắc, mới đây, Bộ Y tế có kiến nghị Chính phủ nghiên cứu, thay đổi mô hình tổ chức BHYT, tập trung đầu mối quản lý Nhà nước về BHYT (trong đó có quỹ BHYT); thành lập Hội đồng Quản lý BHYT và giao Bộ trưởng Y tế là Chủ tịch Hội đồng Quản lý BHYT. Đồng thời, tiếp tục thực hiện có hiệu quả chương trình hành động nâng cao chất lượng KCB nhằm mục tiêu đáp ứng sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT; tuyên truyền, vận động và thực hiện tốt chính sách hỗ trợ người cận nghèo mua thẻ BHYT... để đến năm 2015, thu hút, hoàn thành chỉ tiêu và lộ trình 80% người dân tham gia BHYT.